Voorinschrijvingen


Voornaam
Naam
Straat + Huisnummer
Gemeente + Postcode

Geboortedatum

Geslacht
 Man
 Vrouw
Afstand
 1000 m Gratis deelname (-12 jaar)
 5300 m 5 Euro
 10000 m 6 Euro
E-mail adres ( Dient als bevestiging van inschrijving )
Naam van de Groep / Club:
 Geen Groep/Club ( Verplicht aanvinken indien van toepassing )
 Campfooters ( aanvinken indien van toepassing )
 Vach ( aanvinken indien van toepassing )
 Gems ( aanvinken indien van toepassing )
 Herckenrodelopers ( aanvinken indien van toepassing )
 Ander:

Aanvinken ( verplicht )

Ik loop op eigen verantwoordelijkheid en verklaar in goede conditie te zijn.
Je inschrijving is pas definitief na betaling op rekeningnummer :735-0076611-66 / IBAN:BE07 7350 0766 1166 / BIC-Code: KREDBEBB en met vermelding van de naam/namen van de deelnemer(s) bij opmerkingen op uw overschrijving.
U krijgt tevens een mail als bevestiging van u inschrijving, als u deze niet direct ontvangt, kijk dan even in de spam map.
U krijgt geen bevestiging van uw betaling.

Als u op verzend klikt, even wachten tot de pagina zich herlaad.

Bij problemen kan u mailen naar inschrijving@borreltjesloopkuringen.be